05 Abril de 2017 18:43
Otra marcha atrás. El nuevo director ejecutivo del PAMI, Sergio Casinotti, cambió el sistema de facturación que se aplicaba hasta ahora en la obra social de los jubilados y resolvió volver al llamado sistema de cápitas, que se había comenzado a utilizar durante la década del 90 en la gestión de Matilde Menéndez, en pleno menemismo.
Para decirlo en forma sencilla: mediante el sistema de cápita se le paga a un sanatorio o una clínica una suma fija por un número también fijo de afiliados, hayan recibido o no una prestación. Es decir, se le paga por un convenio para atender a cien personas, aunque sólo se atiendan a diez. Durante el gobierno anterior se comenzó a aplicar otro método: se pagaba sólo por la prestación dada en forma efectiva.
Casinotti estaba a cargo del IOMA, la obra social de empleados públicos de la provincia de Buenos Aires, y pasó a encabezar el PAMI cuando el presidente Mauricio Macri, le pidió la renuncia a comienzos de marzo al médico Carlos Regazzoni, supuestamente porque se había negado a aplicar un ajuste mayor en la obra social, luego de los recortes en la cobertura de los medicamentos que se había aplicado en enero.
La resolución firmado por el nuevo director de la obra social.
Fuentes del organismo explicaron que el regreso al sistema de pago mediante cápitas tiene un motivo presupuestario. “Se sabe cuánto se va a pagar mes a mes y es más fácil de controlar. Con el sistema anterior no hay forma de verificar que las facturaciones correspondan a prestaciones reales”, explicó una fuente de la obra social, la mayor del país.
Un mail que circuló en las últimas horas explica que “en 2013, y gracias a una fuerte inversión en tecnología, el INSSJP había decidido que el pago a las clínicas iba a ser "por la prestación que efectivamente realizara". Ese sistema se llamó PCA. Antes de eso PAMI pagaba "por capita", es decir: un monto fijo por "afiliado", cautivo de cada prestador. Con el PCA, la "trampa" de la clínica pasó por la "sobreprestación", es decir: realizarle al afiliado quizás más prácticas que las que necesitaba. Con la "capita" el riesgo pasa por la "subprestación", es decir: si igual van a cobrar un monto fijo, los prestadores prefieren no "gastar" en prácticas con mil excusas”.
El mismo texto advierte que “en PCA el control pasaba por auditar "dinero". En capita el control pasa por auditar "prestación" (algo infinitamente más difícil, puesto que dicha auditoría parte de una denuncia que un afiliado realice y luego habria que demostrar subatención médica”.
Macri le pidió la renuncia a Regazzoni a comienzos de marzo.
La resolución 395 firmada hoy por Casinotti dejó sin efecto entonces los contratos celebrados mediante el sistema de prestación y se vuelve al sistema de pago, por cápitas, es decir por montos fijos por un número determinado de afiliados. Se aplica para el primer y segundo nivel de atención. Esto es: médicos de cabeceras, odontólogos, estudios simples de laboratorio, radiografías, ecografías, etc. Las consultas a especialistas en sanatorios y estudios más complejos comprenden al segundo nivel.
Viejos conocedores de la historia del instituto sostiene que cuando comenzó a aplicarse el sistema de cápitas funcionó bien, ya que se pagaba en tiempo y forma y monto que les cerraba a los dos partes. Con el tiempo, los montos fueron bajando y se pagaban cada vez más tarde. De esa forma, las clínicas o sanatorios ponían excusas para atender o internar a los afiliados, sobre todo a los que padecían alguna dolencia que fuera más onerosa.
En el sistema aplicado durante la última etapa del gobierno anterior, se instaló un nuevo paquete informático para que los prestadores pudieran cargar las prestaciones y se invirtió en capacitación. Fuentes de la obra social advierten que “con esta Resolución se abandona una herramienta de gestión (el PCA), montada sobre una enorme inversión en tecnología durante la última década y orientada a que el control sobre los prestadores "corra el riesgo financiero de la sobreprestación", para volver al tosco, vetusto, descartado "pago por Cápita" que le devuelve todo el poder a los privados sobre el instituto y sus afiliados, con el único fin contable "de que cierren los números".
